Der Pflegebedürftigkeitsbegriff

Verfasst von Elisabeth Felde. Veröffentlicht am 24.02.2021.

Der Pflegebedürftigkeitsbegriff

Wie wird er bestimmt und welche Abweichungen gibt es?

Die Anzahl der Pflegebedürftigen nimmt stetig zu. Sobald eine Person sowohl alters- als auch krankheitsbedingt zunehmend auf körperlicher und geistiger Ebene im Alltag eingeschränkt ist, stellt sich die Frage, inwiefern die oder der Betroffene Unterstützung erhalten muss. Reicht ein bisschen Hilfe im Haushalt oder wird wird auch in anderen Situationen Hilfe benötigt? Ist Unterstützung bei der Körperhygiene nötig? Und vor allem stellt sich die Frage, wer die Behandlungen vorschlägt, bewilligt und (teilweise) finanziert. Der Pflegebedürftigkeitsbegriff umfasst alle Antworten auf diese Fragen.

Wo ist der Pflegebedürftigkeitsbegriff zu finden?

Informationen über den Pflegebedürftigkeitsbegriff findet man im elften Buch des Sozialgesetzbuches (SGB XI). Konkret sind dort die Bestimmungen, wann ein Mensch als „pflegebedürftig“ gilt aufgeführt. Nach dem Sozialgesetzbuch sind all die Personen pflegebedürftig, die in ihrer Selbstständigkeit eingeschränkt sind und voraussichtlich mehr als ein halbes Jahr pflegerische und betreuerische Hilfen benötigen. Einschränkungen sind u.a. körperliche, kognitive und psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Anforderungen bzw. Belastungen, die nicht selbstständig kompensiert und bewältigt werden können.

Die Pflegebedürftigkeit wird von der Pflegekasse bestimmt, die wiederum einen Gutachter des MDK (medizinischen Dienste der Krankenversicherungen bei gesetzlich Versicherten) oder von MEDICPROOF (bei privat Versicherten) hinzuzieht.
 

Feststellung der Pflegebedürftigkeit

Nicht jeder, der auf Pflege und Hilfe im Alltag angewiesen ist, wird gleich als pflegebedürftig im Sinne des elften Sozialgesetzbuches eingestuft. Wenn (z.B. nach einem Unfall) der Betroffene voraussichtlich weniger als sechs Monate in seiner körperlichen und/oder psychischen Aktivität eingeschränkt ist, erfolgt keine Übernahme von Pflegekosten sondern lediglich eine Übernahme der Kurzzeitpflege von bis zu acht Wochen (von der zuständigen Krankenkasse).

2017 haben hat der Pflegegrad die vorher verwendeten Pflegestufen abgelöst. Seitdem wird bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit ein neues Begutachtungsintstrument (das neue Begutachtungsassessment, NBA) verwendet, bei dem die zentrale Frage zugrunde liegt, wie selbstständig der Betroffene nach oder innerhalb von sechs Wochen leben kann. Dabei fließen folgende Aspekte in die Beurteilung mit ein:

  • Ärztliche Diagnosen zu psychischen und/oder körperlichen Erkrankungen sowie zu körperlichen und geistigen Behinderungen
  • Entlassungsberichte der Krankenhäuser
  • Dokumentationen/Berichte von Pflegediensten

Außerdem gibt es sechs entscheidende Kriterien-Bereiche zur Beurteilung der Pflegebedürftigkeit: 

  • Mobilität
  • Kognitive, Kommunikative Fähigkeiten (Sprache, Verständnis, örtliche und zeitliche Orientierung…)
  • Verhaltensweisen in und Bewältigungs-Fähigkeit psychischer Problemlagen (Schlafprobleme, Ablehnung von Pflege, Ängste und Aggressionen)
  • Selbstversorgung
  • Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Belastungen (Medikamente selbst einnehmen, Blutzucker kontrollieren, Prothese verwenden…)
  • Gestaltung des Alltagslebens, pflegen und erhalten sozialer Kontakte
     
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Pflegebegutachtung: Einteilung in Pflegegrade

Jedes der sechs Kriterien (=Aktivitätsbereiche) wird einzeln betrachtet. Pro Aktivitätsbereich erfolgt eine Punktevergabe. Am Ende werden alle Punkte addiert und gewichtet. Aus der Gesamtpunktzahl ergibt sich dann der Pflegegrad. Je größer die Punktzahl, umso höher der Pflegegrad. Die Einteilung ist wie folgt:

  • Geringe…
  • Erhebliche …
  • Schwere…
  • Schwerste…
  • Schwerste … und zusätzlich besondere Anforderungen an pflegerischer Versorgung

… Beeinträchtigung der Selbstständigkeit. Je nach Einordnung stehen dem Patienten beim Erreichen eines besttimmten Pflgegrads anschließend gewisse pflegerische Leistungen (nicht) zu.

Wo beantragt man die Anerkennung der Pflegebedürftigkeit?

Die Pflegebedürftigkeit wird bei der Pflegekasse schriftlich oder telefonisch beantragt. Danach berät sich die Pflegekasse mit Gutachtern der MDK oder MEDICPROOF über die Pflegebedürftigkeit. Wichtig dafür ist es, alle relevanten Unterlagen parat zu haben (Arztberichte, Attest, Krankschreibungen…), die auf fehlende Selbständigkeit und eine Pflegebedürftigkeit hinweisen. Anschließend erhält man einen Termin zur einer Pflegebegutachtung. Die Beobachtungen werden mit allen gesundheitsbezogenen Informationen und Diagnosen des Betroffenen zusammengeführt und das Gutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit erstellt. Dieses Gutachten ist letztendlich die Basis für die Pflegekasse zur Annahme oder Ablehnung eines Pflegegrades bezogen auf den Antragsteller.

Beurteilungskriterien im Wandel

Kritisch bei der Art der Begutachtung ist der einseitige Fokus auf ausschließlich krankheits- oder altersbedingte körperliche Einschränkungen. Kognitive, seelische und geistige Beeinträchtigungen werden dahingegen weniger betrachtet. Durch die Pflegereform 2017 (Pflegestärkungsgesetz, kurz PSG) haben mehr Pflegebedürftige Anspruch auf pflegerische Leistungen. Nach dem Pflegestärkungsgesetz I erhalten Betroffene mehr pflegerische Leistungen für kognitive Einschränkungen. So wird der Patient ganzheitlich betrachtet und hat mehr Chancen, genau die pflegerische Hilfe zu erhalten und finanziert zu bekommen, die er wirklich braucht.