Eine Frau in blauem Kittel macht Notizen auf einem Klemmbrett.

Verfasst von Elisabeth Felde. 

Der Pflegebericht

Die richtige Dokumentation für erfolgreiche Pflege

Während der Arbeit auf Station oder in Pflegeheimen finden regelmäßige Schichtwechsel statt.  Es wird in einem Team aus Pflegefachkräften, Ärzt/innen, Physiotherapeut/innen und weiteren Beteiligten in der Früh-, Spät- und Nachtschicht gearbeitet. Selten verläuft der Pflegealltag strukturiert und vorhersehbar ab. Je nach Pflegebedürftigkeit der Patienten nehmen gesundheitliche Vorfälle und Veränderungen zu oder es kommt zu plötzlichen Ereignissen. Damit eine ausgewogene Pflege der Patienten oder Heimbewohner stattfinden kann, sollte jede Pflegefachkraft auf dem aktuellen Stand sein: Dafür ist eine richtige Dokumentation notwendig. Wie und in welchen Situationen wird ein Pflegebericht verfasst?

Der Pflegebericht: Nach jeder Schicht?

Der Pflegebericht, auch bekannt unter Pflegeverlaufsbericht, Berichtsblatt, oder einfach Bericht ist der älteste Bestandteil der Pflegedokumentation. Ziel des Schreibens ist es, die aktuelle Befindlichkeit des/der Pflegebedürftigen zu dokumentieren. Durch das Dokumentieren des Zustands der pflegebedürftigen Person vor, während und nach der Pflegevisite durch die Pflegefachkraft können langfristige Pflegeverläufe verfolgt werden. 

Wie häufig bzw. in welcher Situation sollte ein Pflegebericht geschrieben werden?

Normalerweise hat jede Einrichtung bzw. jedes Krankenhaus seine eigenen Auflagen zu, Bericht. Dennoch gibt es ein paar Grundsätze, an denen man sich orientieren kann. Demnach muss ein Pflegebericht geschrieben/aktualisiert werden:

  • Bei Unfallgeschehen und akuten Ereignissen; hierbei ist sofort nach Erstversorgung des Pflegebedürftigen oder dem Bewohner/der Bewohnerin Bericht zu erstatten
  • Bei Erkennen von psychischen und/oder physischen Verschlechterungen; hier bei nächstmöglicher Gelegenheit, am besten noch innerhalb des Dienstes mithilfe dokumentieren
  • Nach der Durchführung von Maßnahmen (Grundpflege, Verbandswechsel o.ä.) sollte ein neuer Eintrag erstellt werden
  • Weitere, aus pflegerischer Sicht wichtige Ereignisse spätestens nach Schichtende im Berichteblatt aufführen
     

Der Inhalt – Was muss dokumentiert werden?

Innerhalb einer Schicht gibt es viele Ereignisse. Meistens ist kein Tag wie der andere. Demnach müssen aktuelle Geschehnisse rund um die Versorgung stets im Pflegebericht aufgeführt und Patientenverhalten und -entwicklung aktualisiert werden. Dazu gehören z.B. Stürze, akute Schmerzen, psychische Auffälligkeiten und plötzlich körperlich auftretende Beschwerden. Außerdem müssen sowohl pflegerische Erfolge (z.B. Verbesserung des Hautbilds durch regelmäßige Pflegemaßnahmen), als auch Misserfolge (z.B. Hautstellen nach dem Waschgang gerötet/gereizt; Patient hat Nahrungsaufnahme verweigert/Übelkeit nach dem Essen…) bei der Pflegevisite im Pflegebericht dokumentiert werden. Insbesondere bei Patienten und Bewohnern, die intensiv betreut und versorgt werden müssen, muss eine derartige Berichterstattung erfolgen. Außerdem müssen noch folgende Punkte verschriftlich werden:

  • Gibt es Auffälligkeiten bei der hauswirtschaftlichen Versorgung (nur ambulant, wenn entsprechende Leistungskomplexe mit einer Pflegedokumentation vereinbar sind)?
  • Wie steht es um die Shysische und psychische Befindlichkeit (z.B. Schmerz, Freude, Angstzustände, Euphorie…)? 
  • (Wie) wirken die durchgeführten Pflege- und Betreuungsmaßnahmen?
  • Was sind Erfolge und Misserfolge der pflegerischen Beratung zu Risiken und prophylaktischen Maßnahmen?
  • Gibt es einmalige bzw. seltene Abweichungen von standardisiert geplanten Maßnahmen?

Die regelmäßige Berichterstattung der genannten Fragen bzw. Punkte ist wichtig, um den Langzeitverlauf der Pflegebedürftigen widerzuspiegeln. Außerdem sollen Ärzte und alle anderen Kollegen, die an der Verbesserung des Gesundheitszustands der Patienten beteiligt sind, immer auf dem aktuellsten Stand der Versorgung sein. Nur so ist eine ganzheitliche, gesundheitsfördernde Pflege möglich.

Wie verpacke ich den Inhalt?

Nachdem man sich einen Überblick über die Patienten verschafft und sich Notizen gemacht hat, stellt sich die Frage, wie die Punkte effizient und verständlich im Pflegebericht verschriftlicht werden können. Zunächst kann das Schema: „Vorfall-Handlung-Ergebnis“ eine gute Orientierung geben. Das heißt, in den Eintragungen wird immer dokumentiert, was vorgefallen ist (z.B. Patient ist beim Gang mit Unterarm-Gehstützen gestolpert), die anschließende pflegerische Handlungsmaßnahme (Pfleger hat Patient wieder zum Bett begleitet und den zuständigen Physiotherapeuten informiert) und zum Schluss das Ergebnis (Patient liegt nun im Bett und muss erst einmal zusammengefasst werden). Hilfreich ist auch folgende Prüffrage: „Kann dem Pflegebericht situationsgerechtes Handeln der Mitarbeiter der Pflegeeinrichtung bei akuten Ereignissen entnommen werden?“. Unter situationsgerechtem Handeln ist hierbei der Bericht über Besonderheiten in der pflegerischen Versorgung zu verstehen. 

Außerdem müssen die Eintragungen und Formulierungen wertfrei sein. Die Ereignisse werden demnach lediglich beobachtet und nicht beurteilt. Hinzukommt, dass auch keine Diagnosen gestellt werden dürfen. Es sollte also nicht geschrieben werden: „Frau X hat einen Dekubitus am Steiß“ sondern „ Frau X hat eine nicht wegdrückbare Rötung am Steiß“.

Formalitäten beachten

Der Pflegebericht wird dokumentenecht verfasst. Das bedeutet, dass Änderungen bzw. Entfernungen nicht mit Tip-Ex oder ähnlichem gelöscht werden dürfen. Der Fehlereintrag muss so durchgestrichen werden, dass er noch ersichtlich ist. Außerdem müssen die Berichtsblätter chronisch durchnummeriert werden und das Datum, die Uhrzeit und das Handzeichen der zuständigen Pflegekraft versehen werden. 

Die Häufigkeit der Berichterstattung hängt meistens vom Pflegegrad des Pflegebedürftigen ab. Beispielsweise sollte stationär bei einem Patienten des Pflegegrads 1, ein bis zweimal die Woche der Bericht aktualisiert werden, zuzüglich besonderer Ereignisse. Bei einem Pflegebedürftigen des Pflegegrads drei sollten es in der Regel mindestens drei Mal die Woche sein.

Der Pflegebericht ist für die Kommunikation der Pflegekräfte, Ärzte und weiterer pflegerelevanten Personen von großer Bedeutung. Zu Beginn einer Pflegekarriere gilt es noch, seine Routine und Dokumentations-Strategie zu finden. Mit einigen Grundlagen kann man wenig falsch machen. Und selbst wenn ein Bericht mal Mängel aufweist: Das Dokumentieren wird sicherlich von Mal zu Mal besser und routinierter werden!
 

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