Was ist der Medizinische Dienst?

Vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) hast du bestimmt schon einmal in dem ein oder anderen Zusammenhang gehört. Hinter dem zugegebenermaßen nicht sehr aussagekräftigen Namen steht eine sehr wichtige Aufgabe: Er soll nämlich in den einzelnen Bundesländern dafür sorgen, dass die medizinische Versorgung in Deutschland gerecht und qualitativ hochwertig ist und bleibt – und dabei immer im Interesse der Patienten handeln. Wie er das möglich macht und welche Aufgaben der Medizinische Dienst sonst noch hat, erfährst du hier.

Die Beratung der Krankenversicherungen

Die gesetzliche Krankenversicherung basiert auf Behandlungsmethoden, die nachweislich Erfolge bringen. Nur so kann sichergestellt werden, dass das Geld, das Versicherte einzahlen, auch sinnvoll verwendet wird. Damit das der Fall ist, gibt es den Medizinischen Dienst. Dieser überprüft neue Behandlungen, die für bestimmte Krankheiten von Nutzen sein könnten, und entscheidet, ob diese für eine konkrete Diagnose empfohlen werden können. Das kann er natürlich nicht allein tun, sondern greift dabei auf einen großen Expertenpool zurück. Dieser besteht sowohl als Ärzten und aus Pflegefachkräften als auch aus Medizintechnikern, Pharmazeuten und vielen mehr. 

Die Einordnung in die Pflegegrade

Der Pflegegrad eines Patienten entscheidet hauptsächlich darüber, welche Leistungen in Anspruch genommen werden können und in welcher Höhe diese von den Krankenversicherungen übernommen werden. Die Einstufung des Pflegegrad hängt dabei von verschiedenen Faktoren ab, die jeweils unterschiedlich gewichtet werden:

• die Mobilität
• die kognitiven und kommunikativen Fähigkeiten
• die Verhaltensweise und psychische Aspekte
• die Fähigkeit zur Selbstversorgung
• die Bewältigung von krankheitsbedingten Anforderungen
• die Gestaltung des Alltagslebens

Um eine Einstufung vorzunehmen, steht für den Antragsteller ein Hausbesuch vom Medizinischen Dienst an, welcher von den Pflegekassen veranlasst wird. Dieser schickt eine speziell ausgebildete Pflegekraft oder einen Arzt zur Pflegebegutachtung des/der Kranken vorbei, der die unterschiedlichen Kriterien begutachtet. Im Beratungsstellenverzeichnis des medizinischen Dienstes lässt sich herausfinden, welche die zuständige Beratungsstelle für den entsprechenden Wohnort ist.

Die Überprüfung der Pflegequalität

Wenn du in einer Pflegeeinrichtung arbeitest, dann hast du vielleicht schon einmal mitbekommen, dass diese vom Medizinischen Dienst auf ihre Qualität geprüft wurde. Der Medizinische Dienst kündigt sich in der Regel einen Tag zuvor bei den Pflegeeinrichtungen an und führt Stichproben durch, die Aufschluss über verschiedene Gegebenheiten der Pflege vor Ort geben sollen und ggf. sogar Behandlungsfehler aufdecken sollen. Dazu gehören zum Beispiel:

• Die Unterstützung der Patienten und Bewohner darin, ein selbständiges Leben zu führen
• Der Umgang mit bestimmten Krankheiten und die Hilfestellung, mit diesen umzugehen, z.B. durch Schmerzmanagement
• Die Unterstützung im Alltag und im Sozialleben
• Der Umgang mit besonders herausfordernden Situationen, z.B. mit Patienten mit besonderen Bedürfnissen oder der Eingewöhnungsphase

Werden hier Mängel an der Versorgung festgestellt, dann bekommt die Einrichtung Vorschläge zur Verbesserung der Situation, auf welche nach angemessener Zeit ein zweiter Kontrollbesuch folgt. Hat sich die Lage nicht ausreichend gebessert, können Gelder gekürzt oder Fortbildungen veranlasst werden. Im schlimmsten Fall können die Einrichtungen ihre Zulassung verlieren und laufen dann Gefahr, schließen zu müssen.

Untersuchung von Behandlungsfehlern

Ärzte und Pflegekräfte sind auch nur Menschen – deshalb kommt es bei der Behandlung mitunter zu Fehlern, die teils gewichtige Folgen haben können. Der Medizinische Dienst untersucht in einem solchen Fall, ob es sich wirklich um einen Behandlungsfehler handelt, also zum Beispiel aktuelle Standards nicht eingehalten wurden, zu spät gehandelt wurde oder offensichtliche Symptome nicht berücksichtigt wurden. In solch einem Fall kann dem Patienten eine Entschädigung zustehen. 

Die Prüfung von Krankenhausrechnungen

Wenn ein Patient mit einer bestimmten Krankheit ins Krankenhaus kommt, dann wird er zu 80% mit derselben Therapie behandelt. Auf diesem Prinzip beruht die Krankenhausfinanzierung: Denn wenn ein Patient aufgenommen wird, wird dieser einer bestimmten Fallgruppe zugeordnet (zum Beispiel, weil er eine bestimmte Diagnose bekommen hat oder eine bestimmte Behandlung benötigt). Auf Basis dieser Fallgruppen (Diagnosis Related Group oder kurz: DRG) erhält das Krankenhaus ein bestimmtes Budget. Das funktioniert, weil die Krankenhauskosten für Patienten aus einer Fallgruppe aufgrund der ähnlichen Behandlungen auch ähnlich hoch sind. 

Dazu kam 2020 eine neue Reform: Zu dem DRG-System kommt nun auch noch eine Pflegepersonalkostenvergütung (Pflegebudget). Diese richtet sich nach den Kosten für das Pflegepersonal, das Patienten auf bettenführenden Stationen versorgt. 

Die Rolle des Medizinischen Diensts ist es zu prüfen, ob die Abrechnungen, die die Krankenhäuser bei den Krankenversicherungen einreichen, korrekt sind. Er stellt sicher, dass die Beträge belegt werden können und teilt seine Erkenntnisse den Krankenversicherungen mit. Diese können bei Unregelmäßigkeiten die Rechnungen kürzen. 

Der Medizinische Dienst ist ein wichtiger Bestandteil des Gesundheitssystems in Deutschland. Dennoch gibt es natürlich auch Kritik: Diese bezieht sich zum Beispiel darauf, dass der Dienst bei der Prüfung von Behandlungsmethoden, bei der Einstufung in die Pflegegrade oder bei der Empfehlung zur Bewilligung von Behandlungen beziehungsweise der Zahlung von Krankengeld zu profitorientiert ist. Kritiker vermuten dahinter den Grund, dass der Medizinische Dienst für die Krankenversicherungen arbeitet, welche wiederum sparen möchten. Auf der anderen Seite wird so jedoch auch sichergestellt, dass ausreichend Geld für wichtige und teure Behandlungen vorhanden bleibt. Um zu beurteilen, wie gerecht eine Entscheidung ist, kommt es wohl auch hier auf den Einzelfall an.