Wie finanziert sich ein Krankenhaus?

Wenn du in einem Krankenhaus arbeitest, dann bist du vermutlich schon einmal mit dem Thema Krankenhausfinanzierung in Berührung gekommen – schließlich hängt davon indirekt auch dein Gehalt ab. Das Thema ist aber gar nicht so leicht zu durchschauen, was nicht zuletzt damit zu tun hat, dass das Budget für ein Krankenhaus aus zwei verschiedenen Quellen kommt und neue Gesetze regelmäßig zu Änderungen führen. Damit du dein Wissen rund um das Thema wieder auffrischen kannst, haben wir dir die wichtigsten Fakten zusammengefasst. 

Die duale Finanzierung

Die Krankenhäuser erhalten ihre Gelder aus zwei Quellen: von den Krankenkassen und von den Bundesländern. Dabei unterscheiden sich jedoch die Zuständigkeiten. So bezahlen die Krankenversicherungen die Betriebskosten – also alles, was mit der Behandlung der Patienten zu tun hat. Dazu gehören indirekt auch die Kosten für das Personal, die Miete oder die Energierechnung. Auf der Jahresverhandlung wird zwischen den Krankenversicherungen und dem Krankenhaus jeweils das Budget ausgehandelt, das die jeweilige Einrichtung im nächsten Jahr erhält – mehr dazu später. Die Investitionskosten hingegen kommen von den einzelnen Bundesländern. Das beginnt bei dem Bau des Krankenhauses und bezieht sich im laufenden Betrieb zum Beispiel auf die Anschaffung neuer Geräte oder die Einrichtung neuer Stationen. 

Der Anteil der Krankenversicherungen und das DRG-Fallpauschalensystem

Wenn ein Patient eine Lebertransplantation benötigt, dann ist seine Versorgung um ein Vielfaches teurer, als wenn ein Patient seine Mandel entfernen lässt. Deshalb bekommt das Krankenhaus von der Krankenversicherung auch mehr Geld für erstere Operation. Wie viel genau das ist, wird durch das DRG-System festgelegt. DRG steht für Diagnose-Related-Group. Das bedeutet, dass Patienten mit derselben Erkrankung in eine Gruppe eingeteilt werden, für deren Behandlung dann ein fester Wert festgelegt wird. Das hängt damit zusammen, dass in Deutschland eine Krankheit bzw. eine bestimmte Diagnose zu 80% mit derselben Therapie behandelt wird. So kann man in etwa voraussehen, wie teuer ein Krankenhausaufenthalt bei einer bestimmten Diagnose im Durchschnitt sein wird. Dabei spielen natürlich auch andere Faktoren eine Rolle: Zum Beispiel Vorerkrankungen, die absehbar machen, dass der Krankenhausaufenthalt länger dauern oder die Behandlung erschwert wird. Auch diese werden in der Ermittlung des Werts berücksichtigt.

Die DRG werden dann mit dem sogenannten Landesbasisfallwert verrechnet – ein Durchschnittswert der Kosten aller Behandlungen. Beispiel: Erhält eine bestimmte DRG den Wert 1,2 und liegt der Basisfallwert bei 3.000€, dann werden für diese Behandlung Kosten von 1,2 x 3.000€ = 3.600€ angesetzt. Schließlich wird aufgrund dieses Systems das Jahresbudget verhandelt. Dieses hat den Versorgungsauftrag des jeweiligen Bundeslandes zur Grundlage, welcher festlegt, welche Leistungen die Einrichtung erbringen darf. Sollte ein Krankenhaus in dem Jahr mehr oder weniger Behandlungen durchführen als festgelegt, wird dies im nächsten Jahr ausgeglichen. 

Hier wird es ein wenig kompliziert, denn bei Mehrleistungen (wenn die Einrichtung also mehr Leistungen erbracht hat als in der Jahresversammlung beschlossen) muss das Krankenhaus Geld zurückzahlen. Bei Minderleistungen bekommt es hingegen Geld von den Krankenversicherungen zurück. Das lässt sich folgendermaßen erklären: Die laufenden Betriebskosten bzw. Fixkosten einer Einrichtung (also Strom, Miete etc.) bleiben immer gleich hoch, können also vernachlässigt werden. Erbringt das Krankenhaus mehr Leistungen, hat es aber in der Regel auch keine höheren Personalkosten, weil kurzfristig nicht mehr Mitarbeiter eingestellt werden. In der Theorie erwirtschaftet es also mit den gleichen Kosten einen höheren Umsatz – und muss diesen Überschuss dann zurückzahlen. Bei Minderleistung ist es umgekehrt.

Zusätzlich zum Jahresbudget können individuelle Entgelte festgelegt werden, zum Beispiel für besondere Leistungen, die das Krankenhaus erbringt und die nicht im DRG-System erfasst werden.

Neu: Die Pflegepersonalkostenvergütung

Zu Beginn 2019 trat eine Reform in der Krankenhausfinanzierung in Kraft: Die Pflegepersonalkostenvergütung, oder auch Pflegebudget genannt. Dieses sieht vor, dass die Personalkosten nicht mehr durch das DRG-System abgedeckt werden, sondern eine Pauschale dafür separat mit den Krankenversicherungen verhandelt werden kann. Stellt eine Einrichtung also mehr Personal ein, bekommt es dafür mehr Geld – was zuvor nicht der Fall war, da sich die Pauschalen nur nach den Behandlungen richteten. In der Theorie ist die Einführung des Pflegebudgets also positiv zu beurteilen. Probleme kommen damit jedoch in der Praxis auf: Denn Krankenhäuser müssen sich nun erst einmal in diese neue Regelung einarbeiten und zum Beispiel ihre Software auf den neusten Stand bringen. Das braucht Zeit und wirft auch einige Fragen auf. So ist es zum Beispiel schwierig zu bestimmen, welcher Anteil des Pflegepersonals für die Pflege am Bett verantwortlich ist. Denn nur diese werden in der Pauschale berücksichtigt. 

Dieser höhere Verwaltungsaufwand in Kombination mit dem Auftreten der Pandemie hat Anfang 2020 dazu geführt, dass in einer Umfrage 44% der Kliniken angab, erwartungsgemäß in 2020 kein Ergebnis in den Verhandlungen um ein separates Budget für die Pflegekräfte zu erreichen. 
 

Der Anteil der Bundesländer 

Jedes Bundesland stellt einen sogenannten Krankenhausbedarfsplan auf. Darin ist geregelt, wie viele Einrichtungen es wo geben soll und welche Fachbereiche diese abdecken, um die Bevölkerung ausreichend zu versorgen. Wird also ein Krankenhaus gebaut, das in dem Bedarfsplan nicht vorgesehen ist, bekommt es auch keine Förderung von den Bundesländern. 

Bei der Förderung durch den Bund wird unterschieden zwischen der sogenannten Einzelförderung und der Pauschalförderung. Die Einzelförderung tritt in Kraft, wenn das Krankenhaus selbst einen Antrag dafür stellt – zum Beispiel, weil es eine neue Station braucht oder weil große Sanierungsmaßnahmen anstehen. Die Pauschalförderung bekommt jedes Krankenhaus und wird aufgrund seiner Größe und seiner Versorgungsstufe berechnet. Damit soll die Einrichtung kleinere Investitionen wie Instandhaltungen oder die Anschaffung neuer Geräte selbst verwalten können.

Ergänzt wird das Ganze durch eine Leistungspauschale, die zusätzlich gezahlt wird, wenn die Einrichtung zum Beispiel mehr Patienten betreut als der Durchschnitt oder wenn es Bereiche hat, deren Unterhalt besonders kostenintensiv sind. 

Krankenhausfinanzierung ist kein einfaches Thema – und auch in der Politik umstritten. An dem dualen Finanzierungssystem wird vor allem kritisiert, dass die Bundesländer an den Investitionskosten zu sehr sparen und diese nicht ausreichend erhöhen. Deshalb müssen viele Einrichtungen bei anfallenden Investitionen auf das Jahresbudget der Krankenversicherungen zurückgreifen. Dieser Mangel an Finanzierung kann auch einen negativen Einfluss auf die Qualität der Pflege haben.